CAC-Score: Wann der Koronarkalk-CT sinnvoll ist
– und wann nicht
Strahlenbelastung, rechtliche Hürden in Deutschland und warum wir meist zuerst den Ultraschall empfehlen – ein differenzierter Blick auf das Herz-CT
Auf einen Blick
| Strahlenbelastung | Ca. 0,5–1,5 mSv (≈10 Röntgen-Thorax, ≈4 Monate natürliche Hintergrundstrahlung) |
| Kosten (Selbstzahler) | Ca. 150–350 € |
| Verfügbarkeit in Deutschland | Nur mit ärztlicher Indikation (Strahlenschutzgesetz §83) |
| Limitation | Sieht nur kalzifizierte Plaques – weiche Plaques werden nicht erfasst |
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| Frage | Warum wichtig |
|---|---|
| Wurde vorher ein Ultraschall der peripheren Gefäße durchgeführt? | Ultraschall ist strahlungsfrei und kann weiche Plaques erkennen – oft der bessere erste Schritt |
| Welche therapeutische Konsequenz hat das Ergebnis? | Ein CAC-Score sollte eine konkrete Entscheidung beeinflussen, nicht nur „nice to know" sein |
Der CAC-Score im Longevity-Kontext
Der CAC-Score (Coronary Artery Calcium Score) ist ein beliebtes Screening-Tool: Ein kurzes CT, keine Kontrastmittel, eine Zahl als Ergebnis. Die Idee ist bestechend – je mehr Kalk in den Koronararterien, desto höher das Risiko für Herzinfarkt und Co.
In den USA können Sie einen CAC-Score oft als Walk-in-Untersuchung bekommen – für 99 bis 199 Dollar, ohne Arztüberweisung. Walk-in-Kliniken werben aktiv damit.
In Deutschland sieht das anders aus.
Die rechtliche Situation in Deutschland
Das Strahlenschutzgesetz (§83 StrlSchG) verlangt für jede CT-Untersuchung eine rechtfertigende Indikation. Das bedeutet:
Ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz muss vor der Untersuchung feststellen, dass der gesundheitliche Nutzen das Strahlenrisiko überwiegt
Alternative Verfahren mit geringerer oder keiner Strahlenbelastung müssen erwogen werden
Reine Vorsorge-Screenings ohne klinische Indikation sind formal nicht erlaubt
Praktisch heißt das: Sie können nicht einfach in ein Radiologiezentrum gehen und sagen „Ich hätte gerne einen CAC-Score". Es braucht eine medizinische Begründung.
Das ist keine Schikane, sondern Strahlenschutz. Und es zwingt uns, genau zu überlegen: Bringt diese Untersuchung bei diesem Patienten einen echten Mehrwert?
Unsere Position: Ultraschall zuerst
Bevor wir einen CAC-Score empfehlen, stellen wir fast immer eine andere Frage: Wurde schon ein systematischer Gefäßultraschall gemacht?
Warum Ultraschall oft die bessere erste Wahl ist
| Kriterium | Ultraschall | CAC-Score |
|---|---|---|
| Strahlenbelastung | Keine | 0,5–1,5 mSv |
| Wiederholbarkeit | Beliebig (ideal für Follow-up) | Limitiert wegen Strahlung |
| Weiche Plaques | Detektierbar | Nein (nur kalzifizierte) |
| Koronararterien | Nicht darstellbar | Ja |
| Kosten | Ca. 200–350 € | Ca. 150–350 € |
Der entscheidende Punkt: Der CAC-Score sieht nur kalzifizierte Plaques. Die gefährlicheren weichen, lipidreichen Plaques – die mit dem höheren Rupturrisiko – bleiben unsichtbar. Der Ultraschall kann sie erkennen.
In der AWHS-Studie (Aragon Workers' Health Study) zeigte sich: Die Femoralgefäße sind häufiger von Plaques betroffen als die Karotiden – und deutlich häufiger als die Koronararterien es zeigen. 54% der 40-59-Jährigen hatten Femoralis-Plaques, während nur 38% einen positiven CAC-Score hatten.
Wer nur den CAC-Score macht, verpasst möglicherweise relevante Befunde.
Das CAC=0 Problem: Falsche Sicherheit?
Ein CAC-Score von 0 ist erstmal beruhigend. Der negative prädiktive Wert für relevante Stenosen (>70%) liegt bei 99% – ausgezeichnet.
Aber: Auch bei CAC=0 können weiche Plaques vorhanden sein.
Prävalenz nicht-kalzifizierter Plaques bei CAC=0
| Patientengruppe | Weiche Plaques trotz CAC=0 |
|---|---|
| Asymptomatische Patienten | 6–11% |
| Symptomatische Patienten | 13–20% |
| Jüngere Patienten (<40 Jahre) mit obstruktiver KHK | 58% hatten CAC=0 |
Ein CAC von 0 schließt Atherosklerose nicht aus – besonders bei jüngeren Patienten, bei denen die Erkrankung noch nicht kalzifiziert ist.
Das Statin-Paradox: Wenn der CAC-Score steigt
Hier wird es interessant: Statine können den CAC-Score erhöhen.
Die Puri-Studie (JACC 2015) zeigte:
31–39% höhere CAC-Progression bei Statin-Nutzern
Fast doppelte Wahrscheinlichkeit für überdurchschnittliche CAC-Zunahme
Paradox? Nicht wirklich. Die aktuelle Erklärung:
Statine stabilisieren Plaques, indem sie weiche, lipidreiche Plaques in festere, kalzifizierte Plaques umwandeln. Weniger Lipid, mehr Kalk – stabilerer Plaque, geringeres Rupturrisiko. Der CAC-Score steigt, aber das Risiko sinkt.
Wichtig: In der gleichen Studie führte die CAC-Progression bei Statin-Nutzern nicht zu mehr kardiovaskulären Events. Der steigende Kalkscore unter Statinen ist also wahrscheinlich ein Zeichen der Plaque-Stabilisierung, nicht der Verschlechterung.
Neuere Meta-Analysen zeigen ein etwas differenzierteres Bild: Statine scheinen CAC weder stark zu erhöhen noch zu reduzieren, möglicherweise verlangsamen sie sogar die Progression. Die Datenlage ist nicht ganz eindeutig – aber der klinisch relevante Punkt bleibt:
Praktische Konsequenz: Der CAC-Score ist kein geeigneter Verlaufsparameter unter Statintherapie. Sie können damit nicht messen, ob die Therapie wirkt.
Wann macht der CAC-Score Sinn?
Sinnvolle Indikationen
1. Therapieentscheidung bei erhöhtem Risiko ohne Plaque-Nachweis im Ultraschall
Wenn klassische Risikofaktoren oder genetische Marker (z.B. Lp(a)) erhöht sind, aber der Ultraschall keine peripheren Plaques zeigt. Ein CAC=0 kann hier die Entscheidung gegen eine medikamentöse Therapie unterstützen.
2. Koronararterien direkt beurteilen
Der Ultraschall kann keine Koronararterien darstellen. Wenn die direkte Information über die Herzkranzgefäße therapeutisch relevant ist.
Schwache bis fragliche Indikationen
„Ich brauche eine Zahl zum Motiviertbleiben"
Manche Patienten brauchen objektiv messbare Werte, um bei einer Therapie zu bleiben. Das ist psychologisch nachvollziehbar – aber medizinisch problematisch, weil der CAC-Score unter Therapie steigen kann und sich nicht als Verlaufsparameter eignet.
Wenn überhaupt, ist das eine sehr individuelle, zu diskutierende Indikation.
Keine sinnvolle Indikation
Plaque-Nachweis im Ultraschall bereits vorhanden
Bei einem Patienten mit nachgewiesenen Plaques (z.B. 2 mm in der Karotis oder Femoralis) bringt der CAC-Score selten relevante Zusatzinformation:
- Atherosklerose ist bereits bewiesen
- Die therapeutische Konsequenz ändert sich nicht
- Die zusätzliche Strahlenbelastung ist nicht gerechtfertigt
Praxisbeispiel: Der CAC-Score als Tie-Breaker
Der Fall
Ein 53-jähriger Patient mit deutlich erhöhtem Lp(a) von 128 nmol/l (Zielwert <75 nmol/l) – einem genetisch bedingten Risikofaktor, den man kaum beeinflussen kann.
Was für ihn sprach:
Nie Raucher
Sehr gute Insulinsensitivität
Keine Inflammation (hs-CRP niedrig)
Gute Fitness und Körperzusammensetzung
LDL-C bei 118 mg/dl – nicht schlecht, aber auch nicht optimal
Konsequenter Lifestyle: Ernährung, Bewegung, Blutdruckkontrolle
Die Frage: Sollten wir wegen des erhöhten Lp(a) medikamentös das LDL-C auf unter 100 mg/dl senken?
Unser Vorgehen
Schritt 1: Ultraschall-Screening
Multi-Vessel-Ansatz: Karotiden, Femoralgefäße, Subclavia.
Ergebnis: Keine Plaques. Nirgends.
Schritt 2: CAC-Score
Jetzt war der CAC-Score sinnvoll. Der Ultraschall kann keine Koronararterien beurteilen. Bei einem Lp(a) von 128 nmol/l wollten wir wissen: Gibt es dort bereits kalzifizierte Plaques?
Ergebnis: CAC = 0.
Die Entscheidung
Kein Plaque-Nachweis peripher
CAC = 0
Exzellenter Lifestyle
Wir einigten uns: Keine Statintherapie zum jetzigen Zeitpunkt. Stattdessen:
Lifestyle-Optimierung (er schaffte es auf LDL-C 95 mg/dl – und hielt es)
Regelmäßiges Ultraschall-Monitoring der peripheren Gefäße
Engmaschige Kontrolle der Laborparameter
Wäre der CAC-Score erhöht gewesen, hätten wir stark für eine medikamentöse LDL-Senkung argumentiert – trotz des guten Lifestyles.
Hätte der Patient bereits im Ultraschall Plaques gehabt, hätten wir den CAC-Score nicht gebraucht, um die Frage zu beantworten.
Das Prinzip
Der CAC-Score war hier der Tie-Breaker. Bei einem Patienten mit erhöhtem genetischem Risiko (Lp(a) 128 nmol/l), aber sonst exzellentem Profil und fehlendem Plaque-Nachweis im Ultraschall, hat der CAC-Score die Entscheidung gegen eine frühzeitige Statintherapie unterstützt.
Ohne das erhöhte Lp(a) hätten wir den CAC-Score wahrscheinlich nicht gemacht – der negative Ultraschall hätte gereicht.
Unser Algorithmus
Schritt 1: Multi-Vessel-Ultraschall
Karotis + Femoralis + Subclavia
Plaques gefunden: Atherosklerose bewiesen → kein CAC nötig → Therapie planen
Keine Plaques: weiter zu Schritt 2
Schritt 2: Risikobewertung
Niedriges Risiko, keine Zusatzfaktoren: fertig
Erhöhtes Risiko (Lp(a)↑, Familienanamnese): CAC-Score erwägen
Schritt 3: CAC-Score
(nur bei unklarer Entscheidung trotz negativem Ultraschall)
CAC = 0: sehr geringes koronares Risiko → konservatives Vorgehen möglich
CAC > 0: Atherosklerose bewiesen → Therapie intensivieren
Fazit
Der CAC-Score ist ein wertvolles Tool – aber kein Screening für jeden. In Deutschland braucht jede CT-Untersuchung eine rechtfertigende Indikation, und das ist auch sinnvoll.
Für die meisten Patienten empfehlen wir zuerst einen systematischen Gefäßultraschall. Er ist strahlungsfrei, beliebig wiederholbar und kann auch die gefährlicheren weichen Plaques erkennen.
Der CAC-Score hat seinen Platz:
Als Tie-Breaker bei unklarer Risikolage trotz negativem Ultraschall
Bei spezifischen Risikofaktoren wie erhöhtem Lp(a)
Wenn die direkte Information über die Koronararterien therapeutisch relevant ist
Er ist nicht sinnvoll:
Als alleiniges Screening (verpasst weiche Plaques)
Als Verlaufsparameter unter Statintherapie (kann paradox steigen)
Wenn bereits Plaques im Ultraschall nachgewiesen wurden
Ein CAC von 0 ist beruhigend – aber kein Freifahrtschein. Auch bei CAC=0 können weiche Plaques existieren. Der beste Schutz bleibt: Risikofaktoren kontrollieren, Lifestyle optimieren, regelmäßig monitoren.
Weiterführende Literatur & Wissenschaft
Für alle, die tiefer einsteigen wollen, haben wir hier die wichtigsten Studien zusammengestellt, auf die wir uns in diesem Artikel beziehen.
1 CAC-Score und Statin-Therapie
Impact of Statins on Serial Coronary Calcification During Atheroma Progression and Regression (2015)
Puri R, Nicholls SJ, Shao M, Kataoka Y, Uno K, Kapadia SR, Tuzcu EM, Nissen SE. JACC 2015;65(13):1273-1282.
Zeigt dass Statine die CAC-Progression nicht aufhalten – unabhängig davon, ob Plaques insgesamt schrumpfen. Hinweis auf Plaque-Stabilisierung durch Kalzifizierung.
Link zur Studie (PubMed) →Coronary Artery Calcification Under Statin Therapy and Its Effect on Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis (2020)
Lai R, Ju J, Lin Q, Xu H. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2020;7:600497.
Systematischer Review und Meta-Analyse: Statine scheinen CAC weder zu reduzieren noch zu erhöhen, verlangsamen möglicherweise sogar die Progression. Wichtig: CAC-Progression unter Statinen ist nicht mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko assoziiert.
Link zur Studie (PMC) →2 Weiche Plaques bei CAC=0
Prevalence and Prognostic Implication of Non-Calcified Plaque in Asymptomatic Population with Coronary Artery Calcium Score of Zero (2013)
Choi EK, Choi SI, Rivera JJ et al. Korean Circulation Journal 2013;43(3):154-160.
Zeigt, dass 7% asymptomatischer Patienten mit CAC=0 nicht-kalzifizierte Plaques aufweisen, davon 1% mit obstruktiven Läsionen – ein CAC von Null schließt Atherosklerose nicht aus.
Link zur Studie (PMC) →Atherosclerotic Plaque in Patients with Zero Calcium Score at Coronary Computed Tomography Angiography (2018)
Montalescot G et al. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2018;110(5):420-427.
Bei 367 Patienten mit CAC=0: 9,3% hatten atherosklerotische Plaques, davon 47% mit signifikanten Stenosen >50%. Besonders häufig bei nicht-adipösen Patienten.
Link zur Studie (PMC) →3 Multi-Vessel-Scanning & Ultraschall vs. CAC
Femoral and Carotid Subclinical Atherosclerosis Association With Risk Factors and Coronary Calcium: The AWHS Study (2016)
Laclaustra M, Casasnovas JA, Fernández-Ortiz A, Fuster V et al., JACC.
Die Aragon Workers' Health Study zeigt: 54% der 40-59-Jährigen hatten Femoralis-Plaques, aber nur 38% einen positiven CAC-Score. Multi-Vessel-Ultraschall ist sensitiver als CAC allein.
Link zur Studie (PubMed) →4 Strahlendosis
Radiation Doses in Cardiovascular Computed Tomography (2023)
Kędzierski B, Macek P, Dziadkowiec-Macek B, Truszkiewicz K, Poręba R, Gać P. Life (MDPI) 2023;13(4):990.
Übersicht zur Strahlenbelastung bei kardiovaskulären CT-Untersuchungen mit Methoden zur Dosisoptimierung. Moderne CAC-Score CTs erreichen 0,5–1,5 mSv bei optimiertem Protokoll.
Link zur Studie (PMC) →Dr. med. Mario Domeyer & Dr. med. Paul Weißenfels
Longevity Office
